Formularservice - Formular Schadensmeldung Haftpflicht

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Schadenanzeige zur Haftpflicht-Versicherung des EJW

Bitte vollständig ausfüllen.

I. Versicherungsnehmer

Evang. Jugendwerk in Württemberg
- Versicherungen -
Postfach 80 03 27
70503 Stuttgart (Vaihingen)

Telefon: (0711) 97 81 - 2 86
Telefax: (0711) 97 81 - 30
E-Mail: versicherungen@ejwue.de

II. Örtliche Gruppe (Kirchengemeinde, Verein, Jugendwerk, Verband etc.)
Mit VLB-Daten anmelden

E-Mailadresse Verantwortlicher

VLB-Nr.

vlb

Kd.-Nr. 00130_10_568

Versicherungsschein-Nr. V_90_003_407/175

Art der Schadensmeldung:

Es handelt sich um eine Erstmeldung

Der Schaden wurde bereits am

gemeldet.

Schadentag:

Uhrzeit:

Festgestellt am:

Geschätzte Schadenhöhe:

€

Angaben zum Schaden

1. Schadenort:

2. Verursacher:

Name:

Geburtsdatum:

3. Besteht persönlich seitens des o.g. Verursachers (z.B. über die Eltern) eine separate Privat-Haftpflichtversicherung?

Versicherer - Bezeichnung und Anschrift:

Versicherungs-Nr.:

4. War der o.g. Verursacher zum Schadenzeitpunkt deliktsunfähig?

Grund:

5. Geschädigter:

Vorname:

Nachname:

Organisation:

Straße:

Hausnr.:

PLZ:

Wohnort:

Vorsteuerabzugsberechtigt?

6. Bankverbindung (bitte immer angeben):

Kontoinhaber:

Geldinstitut:

IBAN:

BIC:

7. Schadenschilderung:
Geben Sie bitte eine ausführliche zusammenhängende Schilderung des Vorgangs (ggf. Uploads unten anhängen)

Wurde eine weitere Versicherung abgeschlossen (z.B. für das Ausland)?

Versicherung/Kundennr.:

Versicherungsnr.:

8. Welche Personen können zum Schadenhergang usw. Auskunft geben (Name, Anschrift)?

9. Ermittlungs-/Bußgeldverfahren der Polizei?

gegen:

Tagebuch-Nr.:

10. Hat der Verursacher einen vermeidbaren Fehler begangen?

weil:

Hätte der Verursacher den Schaden vermeiden können?

weil:

11. Liegt eine Aufsichtspflichtverletzung vor?

weil:

12. Wer war Aufsichtsführender?

Name:

Beruf:

13. Welche Person trifft ein Mitverschulden?

Sachschäden

14. Welche Sachen wurden beschädigt?

Geschätzte Reparaturkosten

€

Totalschaden (Nachweis von Fachfirma ggf. beifügen)

15. Wann wurden die Sachen angeschafft und zu welchem Preis?

Damaliger Preis:

Kaufdatum:

16. Kann darüber ein Nachweis erbracht werden?

Belege beifügen!

17. Haben Sie die Sachen besichtigt?

Fotos beifügen!

18. Hatten Sie die Sachen vom Geschädigten

Zeitraum:

Körperschäden

19. Welche Verletzungen liegen vor?

20. Alter und Beruf der verletzten Person?

Alter:

Beruf:

21. Welcher Krankenkasse gehört der/die Verletzte an?

22. Liegt ein Betriebsunfall vor?

23. Welcher Berufsgenossenschaft wurde der Unfall gemeldet?

Welcher Versicherung haben Sie den Schaden sonst noch gemeldet?

Name:

Uploads

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Die Angaben zur Schadenmeldung wurden wahrheitsgetreu gemacht.
Hinweis: Der Versicherungsnehmer kann seinen Versicherungsschutz verlieren, wenn er falsche oder unvollständige Angaben macht. Der Versicherungsnehmer kann seinen Versicherungsschutz auch dann verlieren, wenn er vorsätzlich (d.h. wissentlich und gewollt) falsche oder unvollständige Angaben macht, auch wenn diese für die Schadensfeststellung folgendlos bleiben bzw. dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht. Der Versicherer ist bevollmächtigt, bei Behörden in den Schaden betreffende Unterlagen Einsicht zu nehmen. Die Schadendaten werden elektronisch gespeichert und vom Versicherer gegebenenfalls an Mit- und Rückversicherer sowie Fachverbände übermittelt. Die Anschrift der jeweiligen Datenempfänger wird auf Wunsch mitgeteilt.

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung des EJW zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.
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